חיילים במערכת הבריאות האזרחית: אירועי שגרה מול חירום

ד"ר אלישבע רוסמן, המחלקה למדע המדינה, אוניברסיטת בר־אילן

ד"ר ערן זיידיס, החטיבה ללימודי מדע המדינה, המכללה האקדמית גליל המערבי

ד"ר יונתן סטנלי, מנהל השירות לגינקולוגיה אונקולוגית בבית החולים אסותא באשדוד19.10.2021

לנטייה הישראלית לעטוף חיילים בזמני חירום יש צדדים שיכולים להשפיע באופן שלילי על הטיפול הרפואי בהם. כאשר תחושות כלליות אלה בחברה זולגות לתוך בתי החולים ומשפיעות על הצוות הרפואי, ייתכן וזוהי נקודה המשפיעה גם על הקונטקסט הטיפולי של החיילים

בישראל אין מערכת בריאות צבאית עצמאית באופן מלא. כתוצאה מכך מערכת הבריאות האזרחית מטפלת בפצועים שמגיעים מפעילות מבצעית ומתאונות אימונים, כמו גם באלה הזקוקים לניתוחים, לבדיקות ולטיפולים שמרפאות צבאיות אינן מסוגלות לספק. מצב זה מחייב ממשק צמוד בין מערכת הבריאות האזרחית לזאת הצה"לית, והדבר יוצר מצב ייחודי שטרם נחקר לעומק.

מאמר זה מביא את מסקנותיו של מחקר שבדק את שביעות רצונם של חיילים מהטיפול הרפואי שקיבלו בבתי חולים אזרחיים בשגרה ובחירום, ומנגד את האופן שבו צוותים רפואיים רואים את הטיפול בחיילים. מקרה הבוחן שנבחר הוא מבצע "צוק איתן" (2014), כאשר במקביל אליו נבחנו מקרי השגרה כגון: מחלות, פציעות שגרה, ופציעות בתאונות אימונים.

איכות טיפול: מבט מיחסי צבא-חברה

רפואה נתפסת ככפופה לחלוטין לאתוס של ניטרליות.1 אנשי צוות רפואי רבים משוכנעים שאתוס זה אמיתי, ושערכיהם הפרטיים אינם משפיעים על הטיפול שאותו הם מעניקים. יש בכך חשיבות רבה: ניטרליות היא שמבטיחה שמטופלים מקבלים יחס שווה וטיפול נכון ובלתי מוטה. ברם, מחקרים במדעי הבריאות מצביעים על כך שלמרות הכל, צוותים רפואיים אינם נטולי פניות. תפיסות תרבותיות, פוליטיות, דעות ורגשות משפיעים על היחס למטופלים.2 מאפיינים כגון מגדר, גיל, צבע עור ומעמד משפיעים אף הם.3 מטופלים המצליחים להביע את רצונותיהם טוב יותר, מסוגלים לשנות את מערך הטיפול שלהם ולקבל תוצאות חיוביות יותר.4 עם זאת, בשנים האחרונות מערכת הבריאות מבינה כי לא ניתן לנטרל את ההטיות האלה באופן מלא.

בעוד שבעבר נבדקו הטיות שליליות כלפי מטופלים והשפעתן על טיפול רפואי, האפשרות להשפעה שלילית של הטיה חיובית או השפעות חיוביות בשל הבנת ההקשר שבו המטופל נמצא טרם נבדקו לעומק. מאמר זה מעיין באפשרות כי הטיה חיובית כלפי חיילים-מטופלים עשויה להביא להשלכות שליליות. 

לצד הטיות שיכולות להיחשב ככלליות, בישראל נוסף רובד נוסף למעורבותו הרגשית של הצוות המטפל. בישראל, הצוות הרפואי המטפל בחיילים מורכב מאזרחי המדינה. כפי שכבר נחקר רבות, הגבולות בין צה"ל ובין החברה הישראלית מקוטעים במקרה הטוב. אזרחים אינם רואים חיילים באופן מנותק מרגש, זאת מכיוון שהם עצמם שירתו בצה"ל בסדיר וממשיכים לשרת במילואים, ולרבים מהם קרובי משפחה מדרגה ראשונה בצה"ל. עבור אזרחים רבים, חיילים הם "הילדים שלנו",5 והיחס אליהם הוא חם ואמפתי. מסגור זה של חיילים כילדים עשוי להשפיע גם על הצוות הרפואי. בעקבות דבריהם של האנתרופולוג פרופ' אייל בן־ארי והסוציולוגית ד"ר מיטל עירן־יונה בנוגע לחיילים,6 מחקר זה גילה כי גם אנשי צוות רפואי נעים בין זהויות. הם אינם רק אנשי צוות רפואי, אלא גם אזרחים, מילואימניקים וכן הלאה.

על־מנת להבין את תחושותיהם של המטופלים, המטפלים והאינטראקציה ביניהם, השתמשנו במערך מחקר משולב כמותני ואיכותני. במערך הכמותני ענו 87 חיילים על סקר מקוון שבדק את שביעות רצונם מטיפולם במערכת הבריאות האזרחית, כאשר 25.3% מהם אושפזו בתקופת מבצע "צוק איתן". במאמר זה נתמקד במערך האיכותני שבו נערכו 40 ראיונות מובנים למחצה על־פי החלוקה הבאה: 20 חיילים (9 חיילים שאושפזו בתקופת לוחמה בעצימות גבוהה, 11 חיילים שאושפזו בתקופות שגרה), כולם בתוך חמש שנים מזמן אשפוזם; 20 אנשי צוות רפואה אזרחי (8 אחים ואחיות, 12 רופאות ורופאים) שטיפלו בחיילים בתקופות של שגרה וחירום. כל החיילים רואיינו בין שנה לחמש שנים מתקפות האשפוז.

בין צבאי לאזרחי – טיפול ומעבר בין המערכות בישראל

עבור חיילים שפציעתם או מחלתם מחייבת טיפול מורכב, נדרש שילוב בין גורמי הרפואה בצבא לבין אלה האזרחיים. לרוב מתחיל הטיפול במסגרות הצבאיות, עובר לאלה האזרחיות, ולעיתים קרובות חוזר למסגרת הצבא. מעבר זה טומן בחובו פוטנציאל נרחב לכשלים ובעיות, תוצאה של תיאום חלקי בין המערכות הן ברמה הארגונית, הן ברמה הטיפולית, והן בתפישת השירות השונה בתכלית של כל אחת מהמסגרות.

לזאת, נלווים ההבדלים הייחודיים שבין טיפול בשגרה לטיפול בחירום. בשגרה, משמשים גורמי רפואה צבאיים כ"שומרי סף" המסדירים את המעבר של חיילים ממסגרות הטיפול הצבאיות לאלה האזרחיות. מכיוון שהטיפול האזרחי נחשב כ"חופש" מהמסגרת ומן הפעילות הצבאית, על גורמי הרפואה הצבאיים לעמוד על המשמר בפני שימוש מגמתי בשירותי בריאות על מנת להשתחרר מן המחויבות הצבאית. בעוד שפעולה זו נתפסת כהכרח, היא יכולה בפוטנציאל להביא לעיכוב ואף מניעה של טיפול רפואי חשוב. יחד עם זאת, חיילים המנווטים בין מערכות אלה באופן תדיר לומדים את התנהלותם ונדמה שהם מוכנים יותר לקשיים ולדרישות הנדרשות בכל אחת מן המערכות (צבאיות ואזרחיות) כמו גם לדרישות המעבר ביניהם. לעומתם, חיילים שנפצעים בחירום "מדלגים" לעיתים קרובות על חסמי הסף ומגיעים באופן מיידי כמעט לטיפול האזרחי – אולם נראה כי לעיתים מעבר מהיר זה מהווה מכשול בעתיד.

בהסתכלות רטרואקטיבית, מתקשים חיילים רבים שנפצעו בחירום להבין בזמן אמת את צרכיי המעבר בין המערכות כך ש"שחרור" מבית החולים אינו מובן כשלב ביניים במהלך הטיפול שעתיד עוד להימשך זמן רב. קושי זה, כפי שניתן לראות בהמשך, מאפיין רבים מאלה שנפצעו בחירום, והנרטיב שהם מספרים מדגיש את ה"ערבוב" בחוויית הטיפול שלהם.

חוויית האשפוז של חיילים שנפצעו בחירום מול שגרה

בניגוד לממצאים הכמותניים, שבהם נראה כי שביעות רצון קשורה בעיקר בתוצאה הסופית של האשפוז, ללא זיקה לאשפוז בחירום או בשגרה, הממצאים האיכותניים הצביעו על הבדלים בשביעות הרצון של המאושפזים. חיילים שאושפזו בתקופת חירום היו שבעי רצון יותר מאלה שהתאשפזו בשגרה. המרואיינים מתקופת "צוק איתן" הדגישו את החום הרב שהצוות הרעיף עליהם. למשל: "כל השהות בבית חולים, היא זכורה לי כתקופה באמת חיובית, כאילו [...] נתנו את כל הפלטפורמה באמת [...] כדי להצליח בטיפול. אני ממש הרגשתי טוב שם (גיא, פצוע קשה מ"צוק איתן". הדגשה במקור). אנשי הצוות הם משהו מדהים בעיני. סוג של מלאכים. מה שהם חוו פה בזמן המבצע, והעומס, ומיליוני אנשים שהגיעו ושיגעו אותם [...] אין־ספור מטופלים וכל אחד עם הגחמות והרצונות שלו והקריזות שלו. והם פה בשעות לא שעות. ועדיין, הכל ב[...] באכפתיות ובאמת מתוך תחושת שליחות, ולא עושים את זה רק כי זה העבודה שלהם. ככה הרגשתי לפחות שהם מרגישים" (מיכאל, פצוע קשה מ"צוק איתן", הדגשה במקור).

גם החיילים שאושפזו בתקופות שגרה הרגישו אמפתיה מצד הצוות המטפל, אך דיברו על הצוות המטפל בפחות התרגשות וחום. בשעה שהפצועים מ"צוק איתן" העלו את הנושא מיוזמתם, חיילים שאושפזו בשגרה העלו בדרך כלל רגשות חיוביים בנוגע לצוות המטפל רק לאחר שנשאלו על כך באופן ישיר, וגם אז ענו בקצרה ("צוות מעולה! היה יחס ממש טוב", "היו נחמדים") ללא פירוט.

מרבית החיילים שאושפזו בשגרה תיארו את המפגש הראשוני עם מערכת הבריאות האזרחית באופן שלילי. רבים סיפרו על המתנה של שעות רבות במיון, כולל חייל שהגיע עם יד שבורה וחיכה שעות עם כאבים וללא מענה; חיילת שחיכתה זמן רב במיון ללא מענה עד שאובחנה לבסוף עם דלקת קרום המוח. עם זאת, לאחר שמצבם הובהר, חיילים שאושפזו בשגרה סיפרו על יחס מקצועי ומצויין. לדוגמה: "[התהליך במיון] היה יחסית מהיר ויחס טוב. בהתחלה קצת זלזלו בכאבים, אבל מהרגע שהגיעו התשובות [לבדיקות הדם] התייחסו מאוד יפה ויעיל" (גלי, אושפזה בשגרה).

התמונה שעלתה מראיונות עם מטופלים בזמני שגרה הייתה של צוות מקצועי ומיומן. אמפתי במידה, אך לא בהכרח חם. לאחר שעברו את המשוכה של תחילת הטיפול, כולם הדגישו שקיבלו טיפול טוב ומקצועי והיו מרוצים ממנו. רוב המרואיינים בתקופות שגרה סיפרו שהבינו את מצבם, ושלפני שהשתחררו לביתם קיבלו הסבר ברור בנוגע למצבם ולהמשך הטיפול שעליהם לקבל. גם אם לא היו מרוצים מהטיפול שקיבלו במערכת הצבאית בטרם פנייתם לבית החולים האזרחי, לאחר השחרור ממנו הם ידעו מה עליהם לעשות כדי להמשיך את הטיפול גם במסגרת הצבא.

בהתאם לכך, מרואיינים עברו באופן טבעי לתיאור מצבם לאחר השחרור מהמערכת האזרחית והחזרה למערכת הבריאות הצבאית. רבים מהם תיארו מאבקים במערכת הבריאות הצבאית: לחץ לחזור לתפקוד לפני החלמה מלאה (עומרי), חוסר נכונות לשחרר לפיזיותרפיה וטיפולים אחרים (שגיא), סירוב לאשר בדיקות המשך (שרה), ועוד. בדרך כלל, התחושות בנוגע למערכת הבריאות האזרחית היו חיוביות לעומת היחס של מערכת הצבאית. למשל: "באופן כללי בצבא יש הרבה פעמים התנגשויות בין החלטות הרופא - בעיקר בקרב לוחמים [...] - בין החלטות הרופא, ובין החלטות המפקדים. בכל מיני דרגות של מפקדים. [...] שהרופא אומר 'לא, זה רפואי'. ולעומת זאת המפקדים אומרים: 'לא, זה סתם', זה נקרא בצבא 'מתחלב'. זה סתם אחד שמנסה [...] כמה שפחות לעשות. [...] אחד שהוא חלבי". (עמית, נפצע בתאונת אימונים בשגרה).

עמית תיאר מצב שבו חייל שמבקש לנוח או לטפל בפציעה שלו, למרות גיבוי של מערכת הבריאות - הן האזרחית והן הצבאית - מרגיש שהמערכת הצבאית לא מאמינה לצרכיו ומשדרת לו שאם הוא מתעקש לטפל בבריאותו, הוא חייל לא טוב שמנסה להתחמק מחובותיו. עבור עמית, ששירת כחייל קרבי ביחידה מובחרת, היה ברור שהוא לא יכול להרשות לעצמו להיחשב "חלבי", ולכן השתדל לתפקד למרות מצבו הרפואי, גם כשעוד לא חזר לחלוטין לאיתנו.

לצד טענותיהם כלפי מערכת הבריאות הצבאית, תיארו המרואיינים שאושפזו בשגרה באופן ברור ורהוט את מצבם. הם היו מודעים הן למצבם הרפואי והן לצעדים שעליהם לנקוט על־מנת להמשיך בטיפולם. אלה מהם שנזקקו להמשך טיפול, תיארו את מאמציהם לקבל את המגיע להם. לדוגמה, עומרי, חייל קרבי שנפצע במהלך תרגיל, תיאר מצב שבו נאבק לקבל טיפולי פיזיותרפיה ולאחר מכן ניתוח. הוא תיאר כיצד הצוות הרפואי הצבאי בדרג הנמוך ניסה לסייע לו מול הדרג הבכיר יותר, שלא אישר טיפולים. עומרי תיאר באופן בהיר שלל מהלכים בירוקרטיים ושלט בפרטים הטכניים של מה היה עליו לעשות בכדי לקבל את כל האישורים הנדרשים. הוא לא היה יוצא דופן וחיילים נוספים שנפצעו או חלו בעת השירות ונזקקו לטיפולי המשך התבטאו באופן דומה. דברים אלו מדגישים את האופן שמטופלים רואים את המערכת הצבאית.

מהראיונות נראה כי החיילים שאושפזו בשגרה, כולל כתוצאה מפציעות בתאונות אימונים, הרגישו שהמערכת הצבאית אינה מטפלת בהם כראוי והם מקבלים טיפול רפואי מתאים רק במערכת האזרחית. למשל: "כל עוד אתה מתפקד, עושה מה שצריך, לא אכפת לאף אחד [...] הכל עובר דרך מלא אנשים, שכל אחד הופך את זה לאיך שהוא רוצה. כל אחד משנה מילה [בתיק הרפואי]. כל אחד משנה משהו, ובסוף זה מגיע למצב כזה ש[...] שזה מגיע למג"ד שהוא אומר 'החייל הזה הוא בסדר. הוא משחק אותה שקצת כואב לו, אבל הוא ממשיך'" (עומרי, נפצע בתרגיל שגרתי).

"הטיפול הצבאי מאוד לא טוב. בפעם הראשונה שלא הרגשתי טוב פניתי ל'ביקור רופא', ושם היו רגילים לחיילים שמחפשים להוציא גימלים אז ממש לא התייחסו לתלונות שלי. בדיעבד הייתי במצב מסכן חיים" (מיכל, אושפזה בשגרה).

יש להדגיש שוב כי לצד חוסר שביעות הרצון מהאופן שבו המערכת הצבאית טיפלה בהם, חיילים שאושפזו בשגרה היו מגויסים לתהליך ההחלמה שלהם, הבינו מה נדרש מהם וכיצד עליהם לפעול על־מנת לקבל המשך טיפול (גם אם בפועל לא הצליחו לקבל את המענה שאותו רצו).

מאידך, המרואיינים שאושפזו בזמן מבצע "צוק איתן" הרגישו שהם היו פחות מודעים למצבם הרפואי, פחות שלטו בפרטים, וכשחזרו להמשך טיפול המערכת הצבאית חשו חוסר אונים. למשל: "יש דברים שאני מגלה רק היום, שנה אחרי. שקרו. נגיד, כל הרגל שלי צלקות וזה מאכזב אותי שאני לא יודע מה צלקת בגלל החתך שהרופאים עשו, ומה בגלל הרסיסים ומה […] זאת אומרת, אם מישהו היה מסביר לי מה עושים, לקח לי שנה להבין מה קרה פה, ומה קרה פה ומה קרה פה ומה עשו בכל מקום ולהבין שחלק מהבעיות שיש לי זה רק בגלל הניתוח שהם עשו [...] בוא נגיד, את רוב החומר השלמתי דרך פיזיותרפיסטיות בכלל ולא מהרופאים" (אביתר, פצוע קשה מ"צוק איתן").   

הדברים היו נכונים גם במקרה של פציעות יחסית קלות. למשל, אביב, פצוע קל מ"צוק איתן", תיאר מצב שבו לאחר ששוחרר לא הבין באופן מעמיק את מצבו ורק חבר פיזיותרפיסט שהגיע לבקר אותו העיר את תשומת לבו לכך שעליו להמשיך ולטפל בפציעה שלו ושהטיפול למעשה לא הסתיים עם שחרורו. כתוצאה מכך, מצא את עצמו מתרוצץ בין רשויות הצבא ובסופו של דבר ויתר על טיפול דרך המערכת הצבאית ופנה לטיפולים באופן פרטי.

כאשר הפצועים מ"צוק איתן" נשאלו בנוגע למצבם הנוכחי (כשנה עד שנתיים מהפציעה), תיארו כולם מצב שבו השלימו עם פגיעה (מי יותר ומי פחות) במצבם הפיזי, ויחסית הם מרגישים טוב. היה ברור שהם מעבדים עדיין את החוויה של מוגבלות פיזית כלשהי ושהדבר אינו פשוט להם. עם זאת, הם לא היו כעוסים או ממורמרים ולא חשו שקיבלו טיפול לא טוב (למשל הלל ושי, שנפצעו קשה ב"צוק איתן").

עם זאת, המרואיינים שנפצעו בחירום תיארו מצבים שבהם נראה היה להם כי קיבלו יחס מיוחד מהצוות הרפואי בשל היותם חיילים שנפצעו בזמן לחימה. למשל: "הייתה אחות אחת, אני ממש זוכר. בשם חיה שבסוף טיפול אמרתי לה תודה, כמו שאני תמיד אמרתי [...] והיא אומרת לי, 'תשמע מיכאל, היה לי [...] יש לי את הכבוד לטפל בך'. יש לי עדיין צמרמורת. מה זה כבוד [...] איך זה קשור. [מחייך] אבל זאת התחושה כאילו, שהם נתנו [...] ברור שכשאתה מסווג כחייל שנפצע בפציעה קרבית, מפגיעת אויב, אז זה משפיע. אני בטוח בזה" (מיכאל, פצוע קשה מ"צוק איתן", ההדגשה במקור).

מיכאל תיאר מקרה נוסף שבו עבר בדיקה ושלושה רופאים התלוו אליו למרות שלא היה בכך צורך. כאשר נשאל מדוע לדעתו התלוו אליו, ענה: "אז א. המקרה שלי היה מעניין אני חושב [מחייך]. [...] אבל [...] לדעתי [זה גם נבע] מציונות אמיתית. הם הרגישו לגמרי [...] תחושת שייכות וחלק מהמבצע. אני גם יודע שהם היו מתוסכלים מזה שהם לא היו יכולים להילחם. ולהיות במילואים. [...] זאת היתה התרומה שלהם. והערך המוסף שלהם".

גם פצועים אחרים תיארו יחס חם במיוחד, וקישרו את הדברים להיותם חיילים. כלומר, חיילים שאושפזו בתקופות חירום חשו בחום רב מצד הצוות המטפל, אך עם זאת, כאמור, חשו פחות בשליטה בנוגע למצבם הרפואי ולעיתים גם במבוכה מבחינה זו.

הממצאים מעלים הבדלים בין חיילים שטופלו בתקופת חירום מול אלה שטופלו בזמן שגרה. ראשית, יתכן שמי שמגיעים לטיפול בבית חולים אזרחי בתקופת חירום עוברים חוויה מטלטלת וקשה. טבעי שהם לא יבינו לחלוטין מה עבר עליהם מבחינה רפואית. נוסף על כך, אופי הפציעות בלחימה הוא כזה שפעמים רבות לצוות המטפל אין אפשרות לצפות באופן מלא את השלכות הפציעה, מה תהיה התוצאה הסופית ומה יהיה מצבו של המטופל בסוף התהליך. לכן, העובדה שהמאושפזים בחירום פחות מעורים בפרטי הפציעה שלהם ומרגישים פחות ערוכים להמשך הטיפול בקהילה לעומת חיילים שנפצעו בחירום, היא הגיונית. עם זאת, גם חיילים שנפצעו בשגרה בתאונות אימונים מגיעים לעיתים במצב של בלבול וקושי, אך היו דומים יותר בתגובותיהם ותפיסת הפציעה לחיילים שאושפזו בשגרה מאשר לאלה שאושפזו בחירום. הדברים גם אינם מסבירים את ההבדל בתחושות כלפי הצוות המטפל: חום רב יותר בתקופות חירום לעומת שגרה.

פריזמת הצוות הרפואי: מבט מבחוץ על מערכת הבריאות הצבאית

במקביל למבט על אשפוז חיילים במערך האזרחי, דיברו המרואיינים מהצוות הרפואי על מערכת הבריאות הצבאית והתייחסו לשני היבטים בהקשר זה: פניות של חיילים שלא לצורך למערכת הבריאות האזרחית; וחוסר היכולת של מערכת הבריאות הצבאית לתת מענה לצורכי החיילים באופן מלא, לעיתים באופן הפוגע בחיילים. שני היבטים אלה קשורים זה בזה. יש להעיר כי לחלק גדול מהמרואיינים היה חשוב להשמיע את קולם, והם ביקשו כי תימצא הדרך כך שהדברים יובאו לידיעת מקבלי ההחלטות במערכת הבריאות הצבאית על מנת להביא לשיפור המצב.

פניות שלא לצורך למערכת הבריאות האזרחית

הצוות הרפואי האזרחי מודע לכך שחיילים רבים מגיעים לחדר המיון האזרחי, מתוך רצון לקבל חופשה בריאותית (גימלים). מצד אחד, חלק מהמרואיינים היו אמפתיים לחיילים אלה. הם הבינו את הקושי הרגשי וזכרו את עצמם כחיילים במצבים דומים. רופאים בעיקר דיברו על כך שהם אמפתיים ומוכנים לעיתים להעניק גימלים גם למען "יום בריאות הנפש", מתוך הבנה שלפעמים הדבר חשוב (למשל: בניה וגל, רופאים).

נוסף על פניות סרק של חיילים, מרואיינים העירו כי פעמים רבות מערכת הבריאות הצבאית נזהרת יתר על המידה ומעדיפה להפנות חיילים למערכת האזרחית מתוך חוסר ניסיון או חוסר כלים של רופאים צבאיים (בסדיר או במילואים) ולא בשל צורך אמיתי. למשל: "כבר קרה שקיבלתי [חיילים במיון] עם הפניות מרופאים שאני פשוט מכירה מהעבודה, שהיו במילואים. אז נגיד, כירורג כף יד יכול להפנות למיון על כאבי בטן. כל מיני דברים כאלה שהם [...] זה לא תואם. זה לא באמת מענה. זה שמישהו למד רפואה, אחרי שש, שבע שנים של התמחות, או חמש, או תוך כדי התמחות, הוא לא באמת זוכר דברים בנאליים, כי הוא לא מתעסק איתם ביום־יום". (זוהרה, אחות)

כלומר, העובדה שאדם הוא רופא במילואים, לא מבטיחה שהוא מצליח לזהות או לא לזהות מצב רפואי אם מצב זה אינו בתחום התמחותו. התוצאה היא שאין מענה הולם במערך הרפואה הצבאי, ועל כן הוא מסתמך יתר על המידה על המערך האזרחי. מרואיינים רבים דיברו על כך שלרופאים צבאיים בסדיר אין מערכת תמיכה מספקת, אין מספיק נסיון מעשי, ועל כן הם אינם מסוגלים באמת לתת שירות מתאים לחיילים. כפי שאמר דן, רופא: "הצבא לא יודע לתת רפואת שגרה. זו דעתי. [...] רפואת השגרה היא לא מקצועית. חד משמעית". מכאן הדרך קצרה או לאבחון־יתר השולח חיילים למערכת הבריאות שלא לצורך, או, לחילופין מונע מחיילים להגיע לטיפול שאותו הם צריכים לקבל ממערכת הבריאות האזרחית מכיוון ששירותים חיוניים אינם נמצאים במערכת הבריאות הצבאית.

חוסר היכולת של מערכת הבריאות הצבאית לתת מענה הולם

כאשר העלו ממד זה בראיונות, התמקדו אנשי הצוות הרפואי־אזרחי בשני היבטים: הסחבת שבה נתקלים חיילים הנקקים לטיפול בזמן שגרה שמונעת מהם לקבל טיפול במערכת האזרחית, וחוסר האמון בחיילים עצמם שגם הוא גורר טיפול לא הולם. המרואיינים דיברו על כך שהם ערים מאוד לנושא, ומנסים לסייע לחיילים המגיעים אליהם מתוך הבנה שעד שהחייל הגיע למערכת האזרחית בזמן שגרה, יש לנסות ולרכז את הטיפול בו עד כמה שניתן כי אין לדעת מתי החייל יוכל לשוב למערכת האזרחית. למשל: "אני אומר לו [לחייל שמגיע אליי]: טוב, תעשה את הבדיקה הזאת והזאת ותחזור אליי תוך שבועיים. והוא מסתכל עליי ואומר: אין מצב שאני מקבל הפניה לרופא מומחה עוד שבועיים. הוא לא חוזר לקהילה. אין מעקב ואין יכולת לעשות מעקב. [...] גם אם אני מעדיף לא לעשות משהו בשלב הזה, אני עושה ומשתדל לגמור את הטיפול בביקור הנוכחי. כי אני לא יודע מתי הוא יוכל לחזור. זה לא כמו אזרח [...] אני אתן יותר גימלים. אני אתן יותר מנוחה בבית כדי שיוכלו באמת להחלים" (בניה, רופא).

הנקודה שהעלה בניה של מתן ימי מחלה רבים יותר, עלתה פעמים רבות בראיונות כאשר הצוות הרפואי ניסה להסביר את משבר האמון שהוא מזהה בין החיילים למערכת הבריאות הצבאית והצבא בכלל.

"התחושה היא שבאמת [...] יש קושי לקבל טיפול רפואי הולם בצבא. [...] כי לא מאמינים לחיילים. כי יש בירוקרטיה מסובכת. כי הרופא היחידתי לא תמיד בא לו. לא תמיד המפקדים משתפים פעולה" (חיים, רופא).

רופאים נוספים דיברו על כך שבשל חוסר האמון, שאותו הכירו מימיהם כחיילים וכאנשי מילואים, לעיתים חיילים מגיעים לבתי החולים האזרחיים בשלב מאוחר ואף מסוכן. בשל היכרותם את המערכת הצבאית, לעיתים רופאים הצביעו על כך שהם מרגישים שחובתם כרופאים לדאוג לחיילים ולהגן עליהם מפני המערכת הצבאית. אחד המרואיינים השווה את מצבו של חייל החוזר לצבא למצב של הומלס: "הומלס שלא ייקח את האנטיביוטיקה שלו, אתה תשאיר אותו לאשפוז! כי אחרת הוא ימות [...] אתה לא יכול לטפל בחולה בלי להביא בחשבון את המערך מסביב" (יוחאי, רופא. ההדגשה במקור). ולכן הוא מוכרח להביא בחשבון את מצבו הספציפי של החייל.

בשל כך, חלק מהמרואיינים תיארו מצבים שבהם השאירו חיילים לאשפוז, מכיוון שחששו שאם ישוחררו לא יוכלו לקבל את הטיפול הנכון בבסיסם וייווצר מצב מסכן חיים. לדוגמה, רופאים תיארו מצב של מתן אנטיביוטיקה דרך הווריד לחיילת עם דלקת בכליות, מתוך חשש שאם תשוב לבסיס לא תוכל לקחת את התרופה באופן רציף ולנוח כנדרש. מרואיינים אחרים (אחים ורופאים כאחד) תיארו מצבים שבהם רופאים העדיפו לאשפז חייל מכיוון שהם אינם בטוחים שהמערכת הצבאית תדאג לבריאותם כראוי. לתחושתם, ומניסיונם כיוצאי צבא, צעדים אלה היו נצרכים על־מנת להבטיח שהחיילים-מטופלים יקבלו את הטיפול הנדרש.

מרואיינים ציינו שמבחינתם, חייל החוזר למערכת הצבאית הולך אל הלא נודע: "מבחינתי, ברגע שהחולה משתחרר, זה די חור שחור [...] [בניגוד למה שקורה במערכת האזרחית] אני יכול לתת המלצות, אבל אני לא כל כך יודע מה קורה שם" (טמיר, רופא). ולכן, גם אם הם לא מאשפזים, הם נוקטים בפעולות על־מנת להמחיש למערכת הצבאית את מצב החולה. למשל, מיה, אחת הרופאות, תיארה כיצד תדאג לכתוב מכתב שחרור מפורט יותר עבור חייל בכדי להסביר את השיקולים שהביאו אותה להמלצות הכתובות במכתב (כמו מנוחה או גימלים). זאת מתוך מחשבה שעליה לשכנע את המערכת הצבאית לשתף פעולה עם המלצותיה.

זווית הראייה של צוותי הרפואה

כאמור, צוותי רפואה אזרחיים מטפלים בחיילים הן בשגרה והן בחירום, ולעיתים קרובות הגבולות בין הצבאי לאזרחי אינם אטומים.7 הן בשגרה והן, ביתר שאת, בעת חירום נדרשים צוותי רפואה לתמרן בין הזהויות השונות (אזרח, רופא/אח, חייל משוחרר, מילואימניק, קרוב משפחה של חייל) ואלה בתורם ממסגרות את ההסתכלות הטיפולית והמקצועית.8

הצוות המטפל רואה חיילים מאושפזים בעיקר כצעירים מאוד, על כל המשתמע מכך. המרואיינים הרבו למסגר את החיילים המאושפזים כ"ילדים". הדבר אינו בהכרח גורם לטיפול רפואי אחר, אלא מצית אמפתיה ותגובה רגשית. כפי שהראו מחקרים קודמים,9 הדבר יכול להשפיע על הצוות בדרכים נוספות. גילם הצעיר גורם לצוות לרצות להתאמץ יותר. למשל: "אני חושב שזה לא כל כך היותם חיילים, אלא עצם היותם צעירים. כאילו, צעירים זה אחרת [...] אתה גם יודע עד כמה יש להם יכולת החלמה. וצעירים [...] אתה יותר נאבק על צעיר, שהיה לפני חמש דקות בריא, מאשר על אדם מבוגר מאוד, עם המון מחלות רקע" (יוחאי, רופא).

עם זאת, כלל הצוות הרפואי הדגיש שאין שינוי בטיפול ואין העדפה בעניין זה לחיילים. לדוגמה: "אם מישהו צריך MRI דחוף, הוא יקבל MRI  דחוף. גם באמצע הלילה. בין אם הוא חייל ובין אם לא. זה לא משנה. ואם הוא לא צריך - הוא לא מקבל" (זוהרה, אחות).

מכאן נראה שהצוות הרפואי מתפקד בזהות של צוות מטפל (מעניק טיפול רפואי), אך גם בזהות של מבוגר/הורה (מגונן ומסייע לילד הזקוק לעזרה).

בתקופות חירום, נראה שהמעורבות הרגשית עולה עוד יותר, וגורמת לצוות הרפואי לראות את החיילים המטופלים לא רק דרך הפריזמה של צוות מטפל, ומבוגר/הורה, אלא גם דרך פריזמה של אזרחים הסומכים על חיילים להגן על העורף ומכירים להם תודה על שירותם. כאשר נשאלו על התקופה של מבצע "צוק איתן", קשרו מרואיינים רבים את תחושותיהם לתחושות אלה. למשל: "[בתקופת צוק איתן] האווירה הייתה של מלחמה. והייתה איזושהי חדווה כזאת לבוא ולעזור לחיילים שנפצעו בשטח בזמן שהם מגנים עלינו, לבוא ולעזור להם כמה יותר [...] אנשים מתנדבים לבוא ולהשתתף בניתוחים. וחלק מהאנשים שאמורים לצאת הביתה, ושומעים שיש פצוע במיון, חייל שצריך לעלות לניתוח, נשארים כדי לראות אותו [...] ואם זה אנשי צוות בכירים, אפילו לבוא ולהשתתף בניתוח שלו. [...] את יודעת, יש רמות מקצועיות, יש יכולות אישיות, ומהוותק, היה רצון של הצוות הסיעודי הבכיר יותר, לבוא כן ולהשתתף בניתוחים, ולתרום מהזמן שלהם ומהידע שלהם לטובת חיילים שבאו מהקרב. ברמה הזאת" (בני, אח).

בראייתו של בני, תקופות חירום מחדדות את האמפתיה כלפי חיילים וגורמת לכלל החברה לראות אותם כמספקים הגנה לאזרחים, ולא רק כ"ילדים של כולנו". הם נפצעו במהלך שירותם תוך כדי הגנה על הקולקטיב, ולפיכך מגיעה להם אמפתיה רבה יותר. בכך, האווירה במדינה ובחברה הישראלית זולגת לתוך בתי החולים ומקרינה על הצוות, שגם הם אזרחים. מעבר לכך, זהותם של אנשי צוות כיוצאי צבא, קרובים של חיילים ומשרתי מילואים, משפיעה גם היא בזמני חירום. כתוצאה מכך, יש רצון לפנק יותר את החיילים ולרפד אותם. עם זאת, היחס המיוחד אינו נתפס כמשפיע על יתר המטופלים, ואינו טיפול מיוחד ברמה הרפואית, אלא ברמה הרגשית.

בד בבד, חלק מהמרואיינים, בייחוד רופאים בכירים שכיהנו גם בתפקידי מנהלה, הדגישו שבחירום יש שיתוף פעולה נרחב יותר של הצוות, ובכלל זה של הצוות המנהלי של בית החולים (פרץ וכלילה, רופאים). נוסף על כך, הם תיארו מצבים שבהם חיילים מקבלים יחס היקפי, סלחני ורגיש יותר: "קודם כל מטפלים ומצילים. כל אחד. [...] אבל חיילים מקבלים יחס אחר. אם יש חדר עם מיטה לבד, הם יקבלו. הם יקבלו את האוכל הכי טוב. הטיפול הכי עוטף. כפפות של משי. צמר גפן [...] חייל שמגיע ב'צוק איתן' זה ילד שלנו. ככה הצוות מרגיש. וזה לפעמים מזיק, הכפפות של משי הזה. אז אם כואב לו, לא מחייבים אותו לקום - למרות שהכי חשוב שיקום ויסתובב כדי להבריא. אבל מוותרים לו. ונותנים לו את ההכי טוב ופינוקים. הכל. ברור! אני רואה את זה" (פרץ, רופא).

העובדה שהמערכת קשובה ומאפשרת, גורמת לטיפול פחות טוב ממה שהחיילים-מטופלים זקוקים לו. יתרה מכך, הצוות הרפואי הציג זהות חזקה כמבוגרים והורים מול ראיית החיילים כילדים, והזדהה עם הוריהם ברמה מסוימת. למשל יוחאי, אחד הרופאים, תיאר את הזדהותו עם הורי הפצועים: "עם הגיל, אתה פחות בצד שלהם ויותר בצד של ההורים שלהם".

ייתכן שנקודה זאת היא שמסבירה את ההבדל בין האופן שבו חיילים המאושפזים בחירום ובין המאושפזים בשגרה מתמודדים עם החזרה לחיי שגרה לאחר הפציעה או המחלה. החיילים שקיבלו יחס מפנק פחות בשגרה, מתמודדים באופן טוב יותר עם המציאות החדשה, לעומת אלה שנפצעו בחירום.

סיכום

נראה כי לנטייה הישראלית לעטוף חיילים בזמני חירום, יש צדדים שיכולים להשפיע באופן שלילי על הטיפול הרפואי בהם. כאשר תחושות כלליות אלה בחברה זולגות לתוך בתי החולים ומשפיעות על הצוות הרפואי, ייתכן וזוהי נקודה המשפיעה גם על הקונטקסט הטיפולי של החיילים. מדברי המרואיינים נראה כי הדבר אינו משפיע על הטיפול עצמו, אלא על ההקשרים והתמיכה הרחבה יותר של הטיפול. הנטייה האזרחית לפנק ולגונן ולראות את החיילים כילדים, יכולה לגרום למצב בו החיילים שאושפזו בתקופת חירום משתחררים עם כלי התמודדות פחות טובים מהכלים שאיתם משתחררים חיילים שאושפזו בזמני שגרה. בנקודה זאת נראה כי יש קשר הדוק בין יחסי צבא-חברה בישראל ובין הטיפול הרפואי בבתי חולים אזרחיים.

נוסף על כך, הצוות הרפואי האזרחי, מתוקף ניסיונו הצבאי מכיר היטב את המערכת הצה"לית בכלל ואת מערכת הבריאות הצה"לית בפרט. הדבר מעצים את יכולת הטיפול שלו בחיילים המאושפזים במערכת הבריאות האזרחית. מכיוון שהרופאים והאחים מבינים את ההקשר הצבאי שבתוכו פועלים החיילים-מטופלים ומבינים כיצד להתמודד עם הקשר זה, הם מצליחים להעניק טיפול טוב יותר. בד בבד, ניסיונם הרב בשדה האזרחי נותן להם כלים להבחין בין מקרים אמיתיים למקרים מדומים ולתת את הטיפול הנכון.

הביקורת העיקרית נגד המערכת הצבאית, הן של חיילים והן של הצוות הרפואי האזרחי, היא חוסר הרציפות בטיפול. המערכת הצבאית אינה קשובה לאנשי מערכת הבריאות הצבאית ברמה הנדרשת, ואינה תמיד מצליחה להיענות לצרכי החיילים הנזקקים לטיפולי המשך.

אנחנו מבקשים להודות לדפנה סופרין־פרומר, שני דיין ושחר דון־יחיא, עוזרות המחקר שלנו, ולד"ר גיא פישמן על עזרתו הרבה.  

הערות

  • Keshet, Y., & Popper-Giveon, A. (2017). Neutrality in medicine and health professionals from ethnic minority groups: The case of Arab health professionals in Israel. Social Science & Medicine174, 35-42.

  • Betancourt, J. R., Green, A. R., Carrillo, J. E., & Ananeh-Firempong 2nd, O. (2003). Defining cultural competence: a practical framework for addressing racial/ethnic disparities in health and health care. Public Health Reports, 118(4), 293; Van Ryn, M., & Fu, S. S. (2003). Paved with good intentions: do public health and human service providers contribute to racial/ethnic disparities in health?. American Journal of Public Health, 93(2), 248-255.

  • Maina, I. W., Belton, T. D., Ginzberg, S., Singh, A., & Johnson, T. J. (2018). A decade of studying implicit racial/ethnic bias in healthcare providers using the implicit association test. Social Science & Medicine199, 219-229; Schulman, K. A., Berlin, J. A., Harless, W., Kerner, J. F., Sistrunk, S., Gersh, B. J. & Eisenberg, J.M. (1999). The effect of race and sex on physicians' recommendations for cardiac catheterization. New England Journal of Medicine340(8):618-626; Van Ryn, M., & Burke, J. (2000). The effect of patient race and socio-economic status on physicians' perceptions of patients. Social science & medicine50(6), 813-828.

  • Aelbrecht, Karolien, et al. (2015). "Quality of doctor–patient communication through the eyes of the patient: variation according to the patient’s educational level." Advances in Health Sciences Education: 1-12.

  • ציפי ישראלי ואלישבע רוסמן, "מ'לוחם' ל'בן של אמא'? החייל הישראלי בראי העיתונות", עיונים בתקומת ישראל 24 (דצמבר 2014), עמ' 218-184.

  • Ben-Ari, Eyal, and Meytal Eran-Jona. "Hybrid conflicts, multiple logics, and organizational transitions: Military relations with local civilians." Res Militaris 4.2 (2014): 1-14.na

  • Luckham, A. Robin. "A comparative typology of civil-military relations." Government and Opposition (1971): 5-35; Cohen, Stuart A. Israel and its army: From cohesion to confusion. Routledge, 2008.

  • Ben-Ari, Eyal, and Meytal Eran-Jona. "Hybrid conflicts, multiple logics, and organizational transitions: Military relations with local civilians." Res Militaris 4.2 (2014): 1-14.

  • Betancourt, J. R., Green, A. R., Carrillo, J. E., & Ananeh-Firempong 2nd, O. (2003). 248-255.