מדיקוליזציה כשורש תחלואי הרפואה הראשונית בצה"ל

סרן ד"ר איבן גור, מפקד גף רפואה, כנף 124.11.2020

הדיון סביב תחלואי הרפואה הראשונית בצה"ל וההפרטה המיועדת מפספס את הפיל שבחדר - מעט מדי זמן מתמקד בטיפול רפואי

ב־17 בדצמבר 2017 החליט ראש אט"ל, אלוף אהרון חליוה, להקים ועדה לבחינת השירות הרפואי בשגרה בצה"ל והדרכים לשיפורו.1 לאחר עבודת מטה מהירה שהוצגה בכנסת, אישרו ב־28 באוגוסט 2018 שר הביטחון אביגדור ליברמן וסגן שר הבריאות יעקב ליצמן את תוכנית ההפרטה הכוללת של שירותי רפואת השגרה בצה"ל2 כפי שהוצעה על־ידי ראש אט"ל וסגן הרמטכ"ל, ובניגוד לעמדת נקח"ל וקרפ"ר.3 במרס 2019 הוקמה מנהלת "בשביל הבריאות" בראשות סגן קרפ"ר לשעבר, אל"ם ד"ר חגי פרנקל.4 המטרה המוצהרת הייתה לנסות ולפתור את מצוקת איכות השירות הרפואי בצה"ל וזמינותו, בעיקר באמצעות שיפור בכמות המטפלים הזמינים לחיילים ואיכותם, מול הצמצום ארוך השנים בכמות הרופאים המטפלים בצה"ל.5 עם זאת, יש הסכמה גורפת בין הגופים החיצוניים שבחנו סוגיה זו לעומק,6 כי מעל 90% מהזמן ומהמאמצים של אנשי חיל הרפואה בעוסקם ברפואה ראשונית מוקדש לשאלות מדיקוליזציה - פטורים, הקלות וימי מנוחה.7 לאלה מצטרפות עדויות היסטוריות, שתומכות בעמדת אנשי המקצוע מתוך חיל הרפואה ומחוצה לו ערב ההחלטה על ההפרטה: ניסיונות הפרטה בעבר ומאמצים מתמשכים להגדלת היצע הרופאים הזמין למשרתים, לא הובילו לשיפור במדדי איכות רפואת השגרה.8 זאת למרות עלייה באופן משמעותי בצריכת שירותי הרפואה הראשונית והשניונית, וגידול בכמות הפטורים וימי המנוחה שניתנו.9 במאמר זה אנסה להציע אבחון אלטרנטיבי לקונצנזוס בנוגע לאיכותו הירודה של המענה הרפואי בשגרה בצה"ל, ובעיקר אציג את חסרון הידע בנוגע למה שכל משרת חווה על בשרו - תפקידם של הגימלים והפטורים ברפואה הראשונית.

 

מחויבות המדינה לבריאות חייליה

"אמרתי אך זה חלי ואשאנו" (ירמיהו, י: 19)

רעיון המחויבות הבסיסית של המדינה לבריאות יוצאי הצבא בשירותה הוא אחד מן העקרונות ההומניסטיים העתיקים ביותר.10 סקירה היסטורית של הגישות הציבוריות, המשפטיות והכלכליות למידת הכיסוי הממשלתי לשירותי הבריאות ליוצאי צבא מגלה התאמות מעניינות:

  • התמיכה עולה בהתאמה להיקף הלחימה ולתמיכה הציבורית במטרות הצבאיות. לדוגמה, ההוצאה הציבורית של ארצות־הברית על טיפול רפואי בווטרנים עלתה בהתאמה לכניסתה למלחמות העולם הראשונה והשנייה, מלחמת קוריאה והלחימה בווייטנאם, ונשחקה במקביל לשחיקת התמיכה הציבורית במלחמה בדרום־מזרח אסיה.11
  • התמיכה היא בהתאמה למידת ההזדהות של האוכלוסייה עם הלוחמים - תקופות ומדינות המבססות את הכוח הצבאי שלהן על גיוס חובה, ראו השקעה נרחבת יותר בבריאות המשרתים.12
  • קיימת התאמה בין מידת חופש הביטוי והביקורתיות הציבורית כלפי הממשל, ובין מידת הלחץ הציבורי לעזור בשיקומם ובטיפול הרפואי במשרתי הצבא. איכות הכיסוי הרפואי הצבאי בדמוקרטיות המערביות גבוהה מזו שבמשטרים אוטוקרטיים, גם לאחר תקנון לרמת החיים ואיכות הרפואה הכללית.13

המגמות האלה ניכרות גם בבחינת הגישות הציבוריות (וכנגזרת מכך, מידת ההשקעה הממסדית) לטיפול הרפואי בצה"ל. חיל הרפואה כספק שירותי רפואת שגרה הוא במידה רבה פרי פועלו של מבכירי רופאי ההגנה, ממקורבי דוד בן־גוריון ולימים הקרפ"ר הראשון - סא"ל ד"ר חיים שיבא. בניגוד למגזרים ציבוריים אחרים, ושלא כמו מרבית המדינות המפותחות (בוודאי מדינות בנות השוואה בגודלן לישראל) - שכנע שיבא את בן־גוריון להקים ספק שירותי רפואה מלא נפרד למשרתי צה"ל.14 בכך חיל הרפואה, במקום להיות מוקד ידע מקצועי ברפואה צבאית וספק שירותי רפואה מבצעית בלבד, הפך למעשה לקופת החולים החמישית בישראל, והשלישית מבחינת ותק. בעשרות השנים האחרונות השתנה היחס לאבדות בקרב ולמחיר הראוי לשחרור שבויים. זאת נוסף על חוסר סבילות דעת הקהל הישראלית לפציעות אימונים, לרשלנות רפואית בטיפול בחיילים ואפילו ליחס או לחוויית שירות לא מיטביים שמקבלים החיילים.15

במקביל, הקושי העיקרי שעימו המערכת מתמודדת בעשורים האחרונים הוא איוש תפקידי רופא - בכל שדרות הפיקוד, אך בעיקר בתפקידים קליניים וקדמיים.16 כל אלה הוחמרו עם הצניחה בכמות הרופאים בראשית המאה ה־21. 17 צעדים דרסטיים של חיל הרפואה - חיזור אגרסיבי אחר חוזרי שירות, ניסיון לשריין מכסות ללימודי רפואה במסגרת העתודה האקדמית ומסלול הכשרה ייעודי לרופאים צבאיים ("צמרת") - לא הובילו לפתרון מוחלט, והשורות נותרו בתת־איוש.18 עם זאת, בחינת הנתונים מגלה שצה"ל כספק שירותי בריאות הוא "קופת חולים" עשירה ועתירת משאבים.19 הרכב האוכלוסייה (גילאי 50-18), מיון קפדני לפני הגיוס ובמהלכו והעובדה שמתנדבים בעלי בעיות רפואיות משמעותיות ממשיכים להיות מטופלים בקופה - הוא חלומו של כל מבטח.16 יחס מטפלים של רופא ל־1,000-300 מטופלים (ביחידות הקדמיות וביחידות ההכשרה, אפילו נוכח תמונת האיוש החסרה שתוארה) הוא טוב באופן משמעותי מן היחס המקובל בקהילה.20 זאת בלי להתחשב בעובדה שבגדוד לא צריך (בדרך כלל) לאזן סכרת ואי ספיקת לב. המטפלים חופשיים מקצועית ביחס לקופות - אין בקרת אשפוז, הצורך באישורים תקציביים נמוך יותר מקופות החולים ואין בקרה של ממש על צריכת השירותים הנלווים מחוץ לחיל הרפואה. חרף האמור, במהלך השנים התפתח קונצנזוס בנוגע לאיכותו הירודה של הטיפול הרפואי בצבא, שהתקבע בתודעה הציבורית כמיושן, חסר תודעת שירות, דל במשאבים, לוקה במקצועיותו ובעיקר נחות מכל בחינה ביחס לקופות החולים.21

תולדות ההפרטה

פחות משלושה חודשים מאז שהוקמה ועדת שפירא בדצמבר 2017, הוצגו ממצאיה והמלצותיה בפני ועדת המשנה לכוח האדם בצה"ל בכנסת. באוגוסט 2018 התקבלה החלטה - באישור שר הביטחון וסגן שר הבריאות - להתקדם להפרטה מלאה של שירותי הרפואה הראשונית בשגרה בצה"ל, ובראשית 2019 הוקמה מנהלת "בשביל הבריאות".22 עם זאת, אין זה הניסיון הראשון להפריט את שירותי הרפואה הראשונית בצה"ל. בשני העשורים האחרונים השלים צה"ל ארבעה ניסיונות נפרדים למיקור חוץ של שירותי הרפואה הראשונית בשגרה - זאת מעבר למיקור החוץ של שירותי רפואת השגרה כאשר החייל בחופשה בביתו (באמצעו חברת "ביקורופא", מיקור חוץ שפועל ברצף מאז 2012), וכמובן במקביל להפניית מעל ל־80% מנפח הפעילות של הרפואה השניונית וכלל הרפואה השלישונית למקורות שאינם חיל הרפואה.23

הניסיון הראשון ארך מעט יותר משנה - מחנה מטכ"ל עבר לטיפול מרפאת חוץ ייעודית שהוקמה לצורך זה באיכילוב. המרפאה אוישה על־ידי רופאי חוץ (עובדי קבלן של בית החולים) ומתמחים מן המחלקות הפנימיות וילדים, וכללה שירותי רפואה ראשונית יחד עם תשתית בדיקות מעבדה בסיסיות (ספירה ודיפרנציאל) והדמיה (צילום רנטגן) פשוטה ועצמאית. נותני השירות לא הוגבלו במתן הפניות ולא היה פיקוח רגולטורי של רשויות הצבא - לא על האספקט המשאבי וכמובן שלא על הפן הרפואי. הפרויקט הופסק בעיקר משיקולי עלות - כמות ההפניות גדלה פי כמעט 3 ביחס לתקופות קודמות או בהשוואה לבסיסים אחרים, כאשר לעתים קרובות רופאים הפנו לשירותים אמבולטוריים באיכילוב עצמו כדי "לקצר את משך המפגש ומורכבותו" - בעוד חיילי החובה לעתים קרובות לא מתנגדים לבזבוז הזמן הנלווה, וספק השירותי מעלים עין לאור הרווח הכפול (הצבא משלם בנפרד עבור ההפניה). חרף זאת, הניסיון השני פעל במתווה כמעט זהה. הפעם, בשנים 2005-2001. ספק השירות היה קופת חולים "לאומית", היחידה שנבחרה לפיילוט הייתה שוב הקריה, התוצאה הייתה זהה והפיילוט נזנח.

הניסיון השלישי היה המקיף מכולם - העברת כלל משרתי הקריה ובסיס תל השומר לטיפול רפואי בקופות החולים (תחילה "לאומית" ו"מאוחדת", כעבור שנה "מכבי" ו"כללית"). הייתה זאת הפעם הראשונה שבה זכה משרת סדיר לכלל הזכויות המעוגנות בחוק הבריאות הממלכתי (המחריג את חיילי צה"ל בסעיף 55 לחוק) - לרבות הזכות לבחור ולשנות את ספק שירותי הרפואה שלו. גם כאן כשלה הרפורמה: כמות ימי המחלה עלתה פי יותר משלושה, הפערים בין חיילי העורף והמערך הלוחם האמירו, המשכיות הטיפול וניהול הסיכונים נפגעו אנושות. ב־2013 החליט סגן הרמטכ"ל לחזור למתן שירותי הרפואה על־ידי חיל הרפואה, וב־2014 הופסק מיקור החוץ לאלתר. נשוב לתהליך ההפרטה הנוכחי. אבן המחלוקת בין מרבית בכירי חיל הרפואה בהווה ובעבר ונקח"ל מחד גיסא, ובין ראש אט"ל ובכיריו מאידך גיסא, נותרה סוגיית ההשקעה הראויה להבראת רפואת השגרה בצה"ל. שני הצדדים הסכימו בנוגע לחשיבות של חיזוק המענה הרפואי ליחידות הקדמיות, וצמצום הפער בין הרפואה הקדמית ורפואת השגרה בבסיסים העורפיים שנתפסה בעיני כולם כטובה פי כמה. אלא שקרפ"ר רצה שההשקעה תתבצע באמצעות חיל הרפואה, וראש אט"ל העדיף לשלם לקופות החולים.24

מדיקוליזציה

המונח נטבע לפני כיובל על־ידי קבוצה של הוגי דעות - בייחוד סוציולוגים ופילוסופים - לתיאור התהליך שבו תחום דעת מסוים עובר תחת חסותו של הממסד הרפואי.25 מאז נחקרה התופעה ותוארה בפרוטרוט במגוון רחב של דיסציפלינות: בריאות הנפש, בדיקות סקר ורפואה מונעת, רפואת נשים, מיניות ועוד. חרף האופי התיאורי של המונח, הפולמוס בנושא הפך את המדיקוליזציה למונח המועדף לתאר את נטיית הממסד הרפואי לעיסוק - ועל־ידי כך, לקיחת אחריות והפעלת השפעה - בנושאים שאינם מושתתים על המתודה המדעית־רפואית המקובלת במערב.26 במדינת הרווחה, הפקדת הסמכות לאשר ימי מחלה בידי רופאים היא דוגמה נפוצה למדיקוליזציה. למעט מקרים נדירים של מחלות מדבקות שאובחנו בצורה ברורה, ההחלטה על הצורך במנוחה אינה נשענת על ידע רפואי מקצועי. בית הספר לרפואה לא מלמד קורס בנושא, לא קיימת ספרות מבוקרת עמיתים או קווים מנחים של איגודים מקצועיים בנוגע להתוויות למתן ימי מחלה. בניגוד להחלטה על הצורך בטיפול אנטיביוטי או צילום, במתן ימי מחלה אין ידע רפואי מבוסס עובדות ככלי תומך החלטה. ימי מנוחה ניתנים בהתבסס על השכל הישר בלבד - ובכך יתרונה של הרפואה כפרופסיה בקבלת ההחלטה הופך למובן פחות. אין פלא אפוא שמסגרות רבות נוטות בעשורים האחרונים לאפשר למטופל או לבאי כוחו לקבל את החלטה, בלי צורך באישור רופא.27 לא מפתיע שהשוני בין רופאים שונים במתן ימי מחלה הוא אדיר,28 ושמרבית העוסקים בתחום מרגישים שאין להם יתרון או כלים מקצועיים בקבלת ההחלטה על ימי מנוחה ורואים בעצם העיסוק מקור לשחיקה.29

המדיקוליזציה בצבא חריגה בהיקפה - אף ביחס לצבאות אחרים, ובוודאי לכלל המסגרות האזרחיות בישראל, והייתה חלק בלתי נפרד מצה"ל למן היווסדו. כבר בחוק שירות הביטחון תש"ט-1949 ניתנה סמכות בלתי מוגבלת לרשויות הרפואה הצבאיות לפטור מועמדים לשירות, חיילי סדיר ומילואים משירות ביטחון - זמנית או לצמיתות. בד בבד, הכוח היום־יומי של רופא היחידה בפועל הוא כל־יכול וללא שינוי של ממש מאז קום המדינה וייסוד צה"ל.30 ימי מנוחה יכולים להינתן בלא הגבלה או מכסה שנתית (7 בכל פעם לרופא ראשוני, 30 באם מדובר בבעל מומחיות בכל תחום שהוא), פטורים לזמן קצר למעשה לא מוגבלים בתוכן. אף שבראשית שנות ה־2000 ניסה ענף רת"ם (רפואה תעסוקתית ומיון) למסד את נושא ההקלות והפטורים, בהגדירו קווים מנחים להקלות הנגזרות ממגוון רחב של מצבים רפואיים נפוצים בצבא - מי שבעל הסמכות הסטטורית והידע המקצועי הדרוש לאכיפת ההנחיות הוא רופא היחידה בעצמו. בין אם מקורה של המדיקוליזציה הטוטלית בצה"ל בכוונה טהורה להוסיף נדבך של הגנה על הפרט מפני מערכת המונהגת לעתים קרובות על־ידי מפקדים צעירים וחסרי ניסיון, או בניסיון של המפקדים להתנער מהעיסוק בנושא - סמכותו של הרופא בקביעת מציאות חייו של הפרט היא אבסולוטית, גבוהה בהרבה מכל גורם פרט אחר ואפילו מפקדיו.31

 

עתיד המענה הרפואי בצה"ל – הנושאים שלא עלו

דובר רבות על המאפיינים הייחודיים של הרפואה הצבאית. לצה"ל מחויבות מיוחדת לבריאות משרתיו, והוא המתייחס לחיילי הסדיר במידה רבה כאל ילדים ומקפיד (לפחות לפי הפקודות) להשלים בקרה על ביצוע הפניות והשלמת הבירור הרפואי - מעל ומעבר לחבות החוק ולנהלי ניהול הסיכונים המקובלים בקופות.32 סוגיות מיון רפואי לתפקידים צבאיים, כמו גם הגבלות חופש התנועה של המשרתים ופיזורם בארץ (בדגש על הפריפריה) זכו גם הן להתייחסות רצינית.33 עם זאת, לא הייתה כל התייחסות מסודרת - מאף אחד מהצדדים בוועדה - לתפקיד המהותי והמכריע של המדיקוליזציה ברפואה הראשונית בצבא. פרופ' שפירא התייחס אמנם לכמות ימי המחלה וההפניות, אולם מעבר לרוחב היריעה המינימלי לא הייתה כל נגיעה בנושא.34 עובדה זאת מפתיעה כל מי שנפגש עם המרפאה הצבאית הראשונית, משום שמעל ל־90% אחוז מתוכן המפגש נסוב סביב סוגיות אלה. מעבר לסוגיות רפואיות טהורות של אנמנזה (תולדות החולה), בדיקה ובדיקות עזר, אבחנה וטיפול, ומעבר למאפיין "הצבאי" של מיון רפואי, כשירות למקצוע והתאמת סעיפי ליקוי, הרוב המכריע של התורים ה"רגילים" הוא למעשה עיסוק בלתי פוסק במדיקוליזציה. לא רק גימלים, מנוחה בחדר ("בתים") או הפניות מיותרות - אלא גם כל נושא הפטורים וההקלות.

בוועדה לא ניתנה הדעת על כשירותם של הרופאים בקבלת החלטות אלו. יש להבין כי לטובת החלטה בנושא זה חסרים נתונים אמפיריים מכל סוג שהוא, ולו ברמה הבסיסית ביותר, בנוגע לביצועים של רופאים בכלל ורופאי יחידה בפרט כ"שומרי הסף" בסוגיות תנאי שירות כמו הקלות, פטורים, כשירות לביצוע משימות גדולות כקטנות, וימי מנוחה בבסיס ובבית.35 כמו כן, לא ניתנה התייחסות לאמצעים להגבלת צריכה - קונספט בסיסי בכלכלת בריאות.36 צה"ל הוא ספק שירותי הבריאות היחיד בישראל שלא משתמש בשום אמצעי שהוא להגבלת צריכת שירותי הרפואה. אין השתתפות עצמית כלל בעלויות המפגש הרפואי, הטיפול התרופתי או הדימות. אין מגבלה על כמות ההפניות, ואנשי הקבע חופשיים להגיע ישירות לבדיקת רופא מומחה במסגרת חיל הרפואה ללא צורך בהפניה. אפילות כמות ימי המחלה לא מוגבלת בשום צורה - חיילי החובה יכולים להעביר את כל השירות ב"גימלים", ואילו אנשי הקבע אמנם מאבדים שכר באופן יחסי על כל יום מחלה מעבר למכסת 30 הימים השנתיים, אולם ממשיכים לשמור על זכויות וצבירת ותק גם בהיעדרויות ממושכות.37

השומר אחי אנוכי?

רבות דובר על איכותם המקצועית של המטפלים בסוגיות רפואיות קליניות. במקצוע שולייתי שבו ניסיון ו"שעות טיסה" הם חזות הכל, רופאי היחידה נוטים להיות צעירים מאוד ומגויסים מיד אחרי הסטאז' - בעוד הרופאים הוותיקים, הבכירים והמנוסים יותר "מתקדמים" לתפקידי מטה או פיקוד. כך נוצר פער באיכות הניסיון הרפואי לא רק בין המטפלים וגופי המטה, אלא גם בין המרכז לפריפריה - שכן מיעוט המומחים שמוכנים להישאר בצבא בתפקידים מקצועיים וקליניים בוודאי לא יסכימו לבצע מסדרי חולים בשיזפון או בבירנית. רופאים מקצועיים ומוצלחים יותר נוטים לפתח פער שכר מהותי יותר בין האזרחות ובין השכר המקובע (והנמוך באופן יחסי) בצבא, וחוסר היכולת להשתכר בעבודות נוספות במהלך שירות סדיר (בניגוד למקובל ברפואה הציבורית, לדוגמה) מקשה על השארת רופאים איכותיים במערכת במשך שנים. ואולם המיקוד הזה נובע מכך שכל הצדדים - התומכים בהפרטה והמתנגדים לה - מבינים את אופן הפיתוח המקצועי של רופאים כקלינאים, את חשיבות הניסיון בפיתוח זה ובעיקר יודעים למדוד מקצועיות שכזו בכלים מוסכמים.38 מנגד, לא הצלחתי למצוא עדות לניסיון להעריך את הצלחת העיסוק בסוגיות מדיקוליזציה קלסיות, כמו פטורים והקלות, ובוודאי שאין בספרות עדות לנתונים אמפיריים בנוגע ליעילות היחסית של רופאים בסוגיה זו, ביחס לבעלי תפקידים אחרים (סגל פיקודי-ניהולי, גורמי פרט אחרים וכדומה).39 הדעת נותנת שדווקא מי שמכיר את החייל במשך זמן ומצבים משתנים, ישכיל לזהות נכונה את המוטיבציה שמאחורי בקשות שונות, ולנהל נכונה את "משק" הפטורים וההקלות כך שיאזן בין צורכי ורצונות הפרט ובין צורך המערכת לעמוד במשימותיה. לראייה, סקר עדכני הראה כי חוות דעת פיקודית היא מקור המידע החשוב ביותר לרופא הצבאי הראשוני - עוד לפני האנמנזה והבדיקה הגופנית.40

טענה זאת, כפי שכבר הזכרנו, חסרה לחלוטין אישוש אמפירי. צה"ל נמנע מלחקור את היקף תופעת המדיקוליזציה (לדוגמה, כמה זמן מעיסוקו של רופא ממוצע מוקדש לנושאים אלו), השפעתה על איכות הטיפול הרפואי ושחיקת המטפלים, וכשירותם של הרופאים כשומרי סף בסוגיות אלו והיעילות הארגונית של תרבות זו. קל וחומר שלא בוצעה כל בדיקה בפועל בנוגע לשפעת הפחתת נטל המדיקוליזציה (לדוגמה, באמצעות הפחתת סמכויות הרופא במתן הקלות) על הביקוש לשירותי רפואה ואיכות הרפואה הראשונית בצבא. עם זאת, קיימות עדויות עקיפות לטענה הנ"ל. הקונצנזוס בין הרופאים המטפלים שמרבית העיסוק ברפואה הראשונית בצבא הוא סביב שאלות מדיקוליזציה ורווח משני.41 אין פירוש הדבר שמרבית החיילים שקרנים - נהפוך הוא, רובם המכריע מגיע מתוך מצוקה אמיתית. להערכתי פחות מ־2% מן הפניות נעשות מתוך מוטיבציה לרווח משני גרידא, ומקרי הִתחלות של ממש נדירים אף יותר. עם זאת, המנדט הבלתי מוגבל של חיל הרפואה בקביעת הקלות מרחיקות לכת בתנאי השירות מעלה את נושא הרווח המשני על השולחן למעשה בכל מפגש שהוא.42 כאשר מסתכלים על ניסיונות ההפרטה, בולט המתאם בין עלייה ברווח המשני לשביעות הרצון והעלויות. מנגד חשוב לציין מתאם נמוך בין שביעות הרצון ובין תוצאים קליניים אובייקטיביים - כמו המשכיות הטיפול, שיעורי סגירת מעגל טיפולי ("החזרי הפניות"), טרייסרים לאיכות ברפואה ראשונית (שיטת מדידת איכות שבה מבקר בלתי תלוי מעריך את איכותם הרפואית של מפגשים בתיקו של המטופל בהתאם לאמות מידה מקצועיות מקובלות) או תוצאים כמו שיעורי התחלואה המשמעותית והנכות. במילים אחרות, חיילים בניסיונות האזרוח הקודמים קיבלו יותר הפניות וגימלים והיו מרוצים יותר, אך לא בריאים יותר.43

קיים בידול ברור בין הביקוש לספקי רפואה ראשונית שונים, ובין סמכותם ונטייתם לחלוקת הקלות. באופן מובהק, הביקוש לרופאים ראשוניים גבוה כמעט פי 4 ביחס לביקוש למפגשי אחות - על אף שברוב המכריע של הבעיות הנפוצות ברפואה הראשונית הידע המקצועי שלהם ויכולתם לסייע דומים.44 תופעת העלייה בביקוש למפגשי רופא עם הגעתו של מטפל חדש (בדגש על אנשי מילואים) בוודאי לא מוסברת על־ידי היכרותו המעמיקה עם מטופלי הבסיס. כל העדויות הללו לוקות בחסר, ולא רק מתודולוגית. תחושות סובייקטיביות של מטפלים לא בהכרח מבטאות את המציאות נכוחה. מדידת תוצאים קליניים אובייקטיביים היא סוגיה מורכבת ומלאת רעשים - בוודאי באוכלוסייה בריאה וצעירה כמו חיילי צה"ל, שבה תוצאים "ודאיים" כמו תחלואה עודפת ותמותה - נדירים ולא מבטאים שינויים קצרי טווח ומוגבלים באופן הטיפול הרפואי הראשוני. העדפה למטפלים שונים יכולה להיות תוצאה של תפיסות לגבי יכולתם המקצועית. ואולם, ודאי שסימנים אלה מספיקים להצדיק בחינה מעמיקה של תופעת המדיקוליזציה והשפעתה על איכות הרפואה בצה"ל.

סיכום

איכות הרפואה בצה"ל היא לא רק בלב הקונצנזוס הישראלי - מדובר בשאלה של חיים ומוות, פשוטו כמשמעו. הרפואה הראשונית בצה"ל מתמודדת עם שביעות רצון נמוכה ויחסי ציבור גרועים אף יותר ועומדת בפני שינויים טקטוניים בדמות תוכנית הפרטה - זאת חרף כל מאמצי העבר להבריא את המערכת, החל בשינויים ארגוניים והשקעות תקציביות וכלה בהעברת חלקים מהרפואה הראשונית לקופות החולים וספקים פרטיים. היקף המדיקוליזציה בצבא והשפעתה על איכות הרפואה הראשונית - ברמה המיידית (איכות הטיפול הרפואי, שביעות רצון מטופלים) והאסטרטגית (שחיקת מטפלים) נותרה בלא כל חקירה אמפירית.45

עדויות עקיפות מצביעות על האפשרות שדווקא הקטנת נטל העיסוק בפטורים, בהקלות ובימי מנוחה על מערך הרפואה הראשונית בצה"ל, עלולה להקטין את הביקוש לרפואה ראשונית, לשפר את הזמינות ושביעות רצון המטופלים, לשפר את איכות המענה הרפואי הניתן בכלל יחידות הצבא ולהקטין את שחיקת המטפלים. יהיה אשר יהיה הפתרון שייבחר להבראת רפואת השגרה בצה"ל, סיכויי הצלחתו יישארו נמוכים - כבעבר - עד שלא נחקור נכוחה את המדיקוליזציה ברפואה הצבאית, וניזום פתרונות מבוססי ראיות לבעיות שהיא מציבה.

הערות

  • "נתונים עגומים על הרפואה בצה"ל לקראת העברת הטיפול הרפואי בחיילים לקופות", דוקטורס אונלי, 6 בספטמבר 2018.

  • "אושרה תכנית הפרטת שירותי הרפואה בצה"ל: החיילים יועברו לטיפול קופה"ח", דוקטורס אונלי, 29 באוגוסט 2018.

  • "קצין רפואה ראשי מתנגד למודל החדש של שירותי רפואה אזרחיים בצה"ל", דוקטורס אונלי, 27 במאי 2018.

  • ניב שגיא וליאור נוישטיין, "שירותי הרפואה הצה"ליים בשגרה יוצאים לאזרחות. הנה הפרטים", אתר צה"ל, 3 באפריל 2019.

  • "הרפורמה שתוציא את הטיפול הרפואי בחיילים מהמרפאות הצבאיות לאחריות קופות החולים", אתר הכנסת, 5 בספטמבר 2018.

  • הוועדה לענייני ביקורת המדינה, פרוטוקול מס' 227 מישיבת הוועדה בתאריך 8 ביולי 2008; משרד מבקר המדינה, דו"ח שנתי מספר 44, ינואר 2016; איגוד רופאי הבריאות בישראל, נייר עמדה – "לא לשפוך את התינוק עם המים: במקום להפריט, חזקו את חיל הרפואה", יולי 2016.

  • אליהו אוחנה, רפורמת אזרוח השירות הרפואי בצה"ל, ועדת משנה לכוח האדם בצה"ל, 5 בספטמבר 2018.

  • יעקב הר אבן, נדב דוידוביץ ואברהם גולדנברג, "מה צריך להיות סל שירותי הבריאות הצה"לי, איך הוא צריך להיקבע ומהו יחסו לסל השירותים של תושבי מדינה ישראל", אתר מדיק, 11 בינואר 2019. 

  • משרד מבקר המדינה, דוח מבקר המדינה 55א, פרק רביעי, 1 בינואר 2004.

  • ברוך הורוביץ, מקורות לתולדות השירות הרפואי הצבאי בארץ ישראל ובמדינת ישראל בשנים 1949-1947, מערכות, 2000, עמ' 630.

  • ערן דולב, פרקים בתולדות הרפואה הצבאית, האוניברסיטה המשודרת, משרד הביטחון, תל אביב, 2001, עמ' 153-100.

  • ערן דולב, התפתחות הרפואה הצבאית במהלך המאה התשעה עשרה, אתר מט"ח, 1 בינואר 2013.

  • Conrad P. The shifting engines of medicalization. J Health Soc Behav. 2005 Mar;46(1):3–14

  • דוד מיכאלי, "רפואה קרבית בצה"ל – מהי", מערכות 269 (יוני 1979)

  • שחר שפירא, "קידום המודעות לבריאותם של חיילי החובה בצה"ל", מערכות 486-485 (נובמבר 2019).

  • ועדת המשנה לכוח אדם ולמשאב האנושי בצה"ל, רפורמת אזרוח השירות הרפואי בצה"ל. פרוטוקול מס’ 39 מישיבת ועדת המשנה לכוח אדם בצה"ל,  כ"ה באלול התשע"ח (5 בספטמבר 2018).

  • משרד מבקר המדינה, דוח מבקר המדינה 55א - פרק רביעי - ממצאי ביקורת מעקב, משרד מבקר המדינה, 1 בינואר 2004.

  • איציק קרייס, דוד יפרח, דוד גלעד וערן הרשקוביץ, "מ"פ בחלוק הלבן - אתגרי הפיקוד והמנהיגות של מפקדי פלוגות המילואים בחיל הרפואה", מערכות 459 (פברואר 2015).

  • משרד מבקר המדינה, דו"ח מבקר המדינה 67ב - צבא הגנה לישראל - הטיפול בפרט: השירות הרפואי לחיילים בשירות חובה. 1 בינואר 2016.

  • אמנון מירנדה, "המבקר יבדוק: למה אין מספיק רופאים בצה"ל?", וויינט, 8 ביולי 2008.

  • "נתונים עגומים על הרפואה בצה"ל לקראת העברת הטיפול הרפואי בחיילים לקופות", איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל, 6 בספטמבר 2018.

  • "שירותי הרפואה הצה"ליים בשגרה יוצאים לאזרחות, הנה הפרטים", אתר צה"ל, 1 בינואר 2019.

  • הר אבן, דוידוביץ וגולדברג, 11 בינואר 2019.

  • נייר עמדה של איגוד רופאי הבריאות לישראל, "לא לשפוך את התינוק עם המים: במקום להפריט, חזקו את חיל הרפואה", ינואר 2016.

  • Illich I. Limits to Medicine: Medical Nemesis : the Expropriation of Health. reprint, revised. M. Boyars; 1995

  • Correia T. Revisiting medicalization: A critique of the assumptions of what counts as medical knowledge. Front Sociol, 19 september 2017

  • Nantha YS, Hs A-S. Sickness Certification Behavior amongst Primary Care Physicians: A Descriptive Analysis of Indirect Measures Using the Theory of Planned Behavior. Korean J Fam Med. 2020 Jul;41(4):267–70

  • Weerdesteijn KHN, Schaafsma FG, van der Beek AJ, Merkus SL, Maeland S, Hoedeman R, et al. Sick leave assessments of workers with subjective health complaints: a cross-sectional study on differences among physicians working in occupational health care. Disabil Rehabil. 2020 Apr;42(7):967–74

  • Ljungquist T, Hinas E, Nilsson GH, Gustavsson C, Arrelöv B, Alexanderson K. Problems with sickness certification tasks: experiences from physicians in different clinical settings. A cross-sectional nationwide study in Sweden. BMC Health Serv Res. 2015 Aug 12;15:321

  • מיכאלי, 1979.

  • פקודת מטכ"ל 61.0104 - הטיפול הרפואי בחייל.

  • משרד מבקר המדינה, דוח שנתי 44א, ינואר 2015.

  • משרד מבקר המדינה, דוח שנתי 67ב, "צבא הגנה לישראל - הטיפול בפרט: השירות הרפואי לחיילים בשירות חובה", מבקר המדינה, ינואר 2016

  • אוחנה, 2018.

  • Herrick-Reynolds K, Brooks D, Wind G, Jackson P, Latham K. Military medicine and the academic surgery gender gap. Mil Med. 2019 Oct 1;184(9–10):383–7

  • Mulley AG. Inconvenient truths about supplier induced demand and unwarranted variation in medical practice. BMJ. 2009 Oct 20;339:b4073

  • פקודת מטכ"ל 61.0104 - הטיפול הרפואי בחייל.

  • ד"ר אבי שינה וד"ר איתי פרידברג, "מצוינות טקטית מצילה חיים", בין המערכות, 13 ביולי 2020.

  • Correia T. Revisiting medicalization: A critique of the assumptions of what counts as medical knowledge. Front Sociol, 19 september 2017; Conrad P. The shifting engines of medicalization. J Health Soc Behav. 2005 Mar;46(1):3–14.

  • לאה שלף, "אלימות כלפי גורמי רפואה בצה"ל - הצעות למניעה ופעולות למיגור התופעה", מערכות 478 (ינואר 2018).

  • שם.

  • מבקר המדינה דש 67ב, צבא הגנה לישראל - הטיפול בפרט: השירות הרפואי לחיילים בשירות חובה, מבקר המדינה, ינואר 2016; ד"ר סלמאן זרקא, "לא לשפוך את התינוק עם המים: במקום להפריט, חזקו את חיל הרפואה", דוקטורס אונלי, 30 במאי 2018. 

  • מבקר המדינה דש 67ב, ינואר 2016.

  • של הכנסת על־פי סעיף 557 (א) לחוק השיפוט הצבאי, התשט"ו - המלה ולוועדת הביטחון; ממלא מקום נציב קבילות החיילים - דוח שנתי תש"פ 2019; נציב קבילות החיילים, ינואר 2020.

  • עדי לייבה, הכנס השנתי ה־12 במחקר ברפואה צבאית בשיתוף החוק לרפואה צבאית, האוניברסיטה העברית, ירושלים, 2016.